Согласие на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего пациента стоматологической клиники ООО «Доктор Стом»

Я,________________,являющаяся(ийся) законным представителем несовершеннолетнего____________
Дата рождения_____________________проживающая (ий) по адресу_____________________________
Паспорт серия_________№____________,выдан_______________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ № 152-ФЗ от 27.07.06г. «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку в стоматологической клинике ООО «Доктор Стом» (г. Хабаровск, ул. Ленинградская,16) (далее Оператор) персональных данных моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии его здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором ООО «Доктор Стом» моему ребенку медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать его персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах его обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия с его персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать его персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая списки и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам ДМС.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ДМС на обмен (прием и передачу) его персональными данными со страховой медицинской организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа при условии, что их прием, обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения персональных данных ребенка соответствует сроку хранения первичных медицинских документов для клиники и составляет пять лет.
Передача персональных данных ребенка иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мною «____»____________201____г. и действует до совершеннолетия ребенка.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных. Оператор обязан прекратить их обработку в течении периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Почтовый адрес:_____________________Контактный телефон:____________________________
Подпись субъекта персональных данных_________________________/__________________________/